Tidak sedikit ibu yang mengirimkan pesan dan pertanyaan mereka melalu DM Instagram @bidankita tentang Ketuban yang kurang, ketuban yang lebih, atau bahkan hingga kasus ketuban rembes, pecah dll

Pengertian Air Ketuban

Nah sebelum kita bahas lebih lanjut tentang Ketuban, dalam artikel ini saya akan membahas dengan lebih detail tentang pentingnya air ketuban beserta berapa jumlah air ketuban yang normal dalam sebuah kehamilan.

Sebagai pengetahuan dasar sebelum Anda melanjutkan membaca lebih lanjut artikel ini, Anda harus paham bahwa:

Selama kehamilan, bayi ini dikelilingi oleh cairan yang disebut cairan ketuban. cairan ketuban membantu melindungi bayi dari trauma perut ibu. Ketuban bantal cairan tali pusar, melindungi bayi dari infeksi, dan menyediakan cairan, ruang, nutrisi, dan hormon untuk membantu bayi tumbuh (Brace 1997).

Selama paruh kedua kehamilan, cairan ketuban terdiri dari urin dan paru-paru sekresi bayi. Cairan ini awalnya berasal dari ibu, dan kemudian mengalir melalui plasenta, untuk bayi, dan keluar melalui kandung kemih dan paru-paru (Brace 1997) bayi.

cairan ketuban yang sama ini kemudian ditelan oleh bayi dan kembali diserap oleh lapisan plasenta. Karena tingkat cairan ibu adalah sumber asli dari cairan ketuban, perubahan status cairan ibu dapat mengakibatkan perubahan jumlah cairan ketuban. tingkat cairan ketuban meningkat hingga ibu mencapai sekitar 34-36 minggu, dan kemudian tingkat secara bertahap menurun sampai kelahiran (Brace 1997).

Artikel lengkapnya dapat Anda lihat di link berikut: Kenali Lebih Dekat Mengenai Ketuban

Pentingnya Jumlah Air Ketuban dalam Kehamilan

Pada umumnya, jumlah air ketuban bukanlah sesuatu yang sering diperhatikan para ibu hamil saat melakukan pemeriksaan kehamilan melalui USG. padahal sebenarnya melalui jumlah air ketuban kita dapat memprediksi kondisi bayi Anda. Jumlah air ketuban yang terlalu rendah dapat mengindikasikan pertumbuhan si kecil yang terhambat dan adanya permasalahan pada ginjal si kecil, sedangkan jumlah air ketuban yang terlalu tinggi dapat mengindikasikan adanya kelainan saluran pencernaan si kecil, diabetes, dan lain sebaginya. Maka dari itu sangat penting untuk menjaga dan mengetahui jumlah air ketuban Anda. Berikut ini adalah beberapa hal yang perlu Anda ketahui mengenai jumlah air ketuban.

Silahkan Anda buka artikel yang membahas hal ini lebih lanjut dilink berikut: Air Ketuban Anda Kurang

DINAMIKA CAIRAN KETUBAN

Produksi Cairan ketuban

Pada paruh pertama kehamilan, cairan amnion berasal dari janin dan kompartemen ibu. Air dan zat larut melintasi kulit janin dengan bebas dan dapat berdifusi melalui amnion dan korion. Dengan demikian cairan ketuban pada awal kehamilan adalah dialisat yang identik dengan plasma janin dan ibu, tetapi dengan konsentrasi protein yang lebih rendah. Sekresi aktif cairan dari epitel amniotik berperan dalam pembentukan cairan amniotik awal.

Pada trimester kedua, kulit janin berkembang menjadi keratin, membuatnya tidak dapat tembus untuk melakukan difusi lebih lanjut. Pada saat ini, janin berkontribusi terhadap volume dan komposisi cairan ketuban hampir secara eksklusif melalui pembuangan air kecil (BAK). Menurut pemeriksaan USG Transabdominal, janin di dalam kandungan sudah bisa berkemih pada umur kehamilan 11 minggu, sedangkan menurut USG Transvaginal, bisa di deteksi bawa janin sudah mulai berkemih di usia 9 minggu. Karena urin janin bersifat hipotonik (80-140 mOsm / liter), itu menghasilkan cairan hipotonik progresif (250-260 mOsm / liter waktu dekat) yang mengandung peningkatan konsentrasi urea, asam urat, dan kreatinin saat ginjal janin mulai  matang. Sehingga, janin menghasilkan rata-rata dari 500 hingga 700 ml / hari dengan sedikit penurunan produksi urin janin setiap jam setelah kehamilan 40 minggu.

Eliminasi Cairan Amniotik

Cairan ketuban hilang atau berkurang dengan setidaknya melalui tiga mekanisme. Yaitu:

1. Sumber utama eliminasi adalah melalui reflek menelan pada janin, yang telah ada paling awal 16 minggu. Studi penelitian menggunakan sel darah merah radiolabel dan estimasi koloid radioaktif menyatakan bahwa, rata-rata, janin menelan dari 200 hingga 450 ml / hari saat aterm (cukup umur), dan mengeluarkan 50% dari cairan ketuban diproduksi melalui buang air kecil (BAK). Cairan ini diserap melalui sistem pencernaan janin dan didaur ulang melalui ginjal atau dipindahkan ke kompartemen ibu melalui plasenta.
2. Mekanisme pengurangan volume cairan ketuban (yang masih diperdebatkan) kedua adalah melalui saluran pernapasan. Aktivitas pernapasan janin telah diamati sejak usia kehamilan 11 minggu. Pada saat term, aliran inspirasi pada janin adalah sekitar 200 ml / kg/ hari, hingga 600-800 ml/ hari. Karena cairan ketuban lebih hipotonik daripada plasma janin,maka, dipostulasikan bahwa pajanan cairan ketuban ke dasar kapiler alveolar janin menghasilkan pergerakan bersih air dari rongga ketuban ke dalam janin. Meskipun pada pemeriksaan radioisotop telah ditemukan cairan ketuban di paru-paru janin setelah pemberian intra-amniotik, namun jumlah ini kecil dan tidak konsisten, 2 peneliti terkemuka mempertanyakan kontribusi aktual pernapasan janin terhadap penghilangan cairan ketuban. Faktanya, fosfolipid permukaan-aktif yang berasal dari alveoli janin ditemukan di rongga amniotik, yang mengarah pada dugaan bahwa paru-paru janin sebenarnya bisa menjadi kontributor pada volume cairan amniotik.
3. Mekanisme terakhir yang mungkin diremehkan, yang berkaitan dengan jumlah volume ketuban ternyata dapat terjadi dalam plasenta itu sendiri. Luas permukaan plasenta yang besar dari antar muka kapiler / intervili janin dapat memperbesar gradien micro osmolar antara ibu dan janin, menghasilkan volume besar pertukaran air bersih. Pertukaran air pada level ini akan mempengaruhi volume intravaskuler janin dan berpotensi mempengaruhi aliran darah ke ginjal dan produksi urin.

Selain aliran cairan dalam jumlah besar, yang terjadi melalui jalur yang bersifat fasik (miksi/berkemih dan menelan) dan nonfasik (dimediasi oleh gradien hidrostatik dan onkotik), ada juga aliran air dua arah antara kompartemen amniotik dan maternal. Ini proses terjadi dengan difusi, tetapi tanpa perubahan dalam volume cairan. Pada saat usia aterm, air ketuban dapat meninggalkan rongga amniotik pada kecepatan 400-500 ml / jam melalui difusi ditambah aliran curah. 

VOLUME KETUBAN

Volume cairan ketuban paling dapat diprediksi sejak awal kehamilan, ketika berkorelasi dengan berat janin. Ini mungkin berhubungan dengan kontribusi dominan dialisis kulit janin terhadap volume cairan ketuban antara 8 dan 20 minggu. Pada usia kehamilan 12 minggu, volume rata-rata adalah 60 ml. Pada 16 minggu, ketika amniosentesis genetik sering dilakukan, volume rata-rata adalah 175 ml. kemudian setelah usia diatas  20 minggu, ada variasi yang lebih besar dari volume cairan ketuban. Berdasarkan berbagai penelitian menggunakan pewarna atau pengenceran para-aminohippurate, isotop radioaktif, dan pengumpulan aktual cairan ketuban di amniotomi, telah ditentukan bahwa volume cairan ketuban meningkat terus selama kehamilan hingga maksimum 400-1200 ml pada umur kehamilan 34-38 minggu; peningkatan cairan ketuban adalah 5-10 ml / hari pada trimester ketiga. Setelah 38 minggu, volume cairan menurun sekitar 125 ml / minggu, ke volume rata-rata yaitu 800 ml pada 40 minggu. Setelah 43 minggu, volume ini berkurang menjadi 250 ml. Dalam beberapa kasus, pengurangan ini mungkin mungkin mencerminkan pergeseran curah jantung dari ginjal sebagai akibat dari insufisiensi uteroplasenta relatif. Gambar dibawah ini memberikan perkiraan volume pada berbagai usia kehamilan, berdasarkan kompilasi dari 12 studi yang dilakukan saat meneliti tentang volume cairan ketuban.

Sumber: Brace RA, Wolf EJ: Normal amniotic fluid volume changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 161:382, 1989 

AFI? Apa itu?

AFI (Amniotic Fluid Index) merupakan salah satu alat ukur standar yang digunakan untuk mengukur jumlah air ketuban selama kehamilan. Air ketuban sendiri merupakan cairan yang mengelili si kecil di dalam kandungan. Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai air ketuban, klik disini.

Pada awalnya, air ketuban berasal dari plasma darah sang ibu. Ketika umur kehamilan Anda menginjak 12 minggu, air ketuban Anda sebagan besar terdiri dari air dan elektrolit. Di trimester kedua, protein, karbohidrat, lipid (kelompok molekul yang berfungsi untuk menyimpan energi dan membangun membran sel), dan urea (zat buangan ginjal) akan terkandung dalam cairan ketuban Anda untuk membantu dalam pertumbuhan si kecil. Mulai dari umur kehamilan 16 minggu, ginjal si kecil akan mulai berfungsi dan urin dari si bayi akan menjadi sumber utama dari air ketuban. Seiring bertumbuhnya si kecil, air ketuban Anda juga akan semakin banyak. Jumlah air ketuban Anda biasanya akan memuncak ketika umur kehamilan Anda mulai menginjak 32 minggu sampai 34 minggu. Jumlah ini biasanya tidak akan berubah banyak. Namun, ketika kehamilan Anda menginjak umur 35 sampai 42 minggu, jumlah air ketuban Anda akan mulai menurun secara bertahap akibat peningkatan kapasitas konsentrasi ginjal si kecil. Namun, penurunan jumlah ketuban yang terlalu drastis dapat mengindikasikan adanya masalah pada plasenta Anda, yangmana dapat membahayakan baik ibu maupun bayi. Maka dari itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan AFI secera teratur mulai dari umur kehamilan 34 minggu. Sangat penting bagi Anda untuk mencatat perubahan AFI Anda setiap minggu mulai dari umur kehamilan 34 minggu sampai bayi Anda lahir. Catatan ini nantinya dapat digunakan sebagai pedoman baik Anda maupun provider Anda untuk menentukan apakah intervensi medis benar benar diperlukan atau tidak.

Bagaimana cara mengukur AFI?

Penilaian volume cairan ketuban atau Assessment of amniotic fluid volume(AFV) adalah bagian integral dari evaluasi USG antenatal selama ujian skrining, pemeriksaan anatomi yang ditargetkan, dan dalam tes yang menilai kesejahteraan janin. AFV abnormal telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian perinatal dan beberapa hasil perinatal yang merugikan, termasuk ketuban pecah dini (PROM), kelainan janin, berat lahir abnormal, dan peningkatan risiko intervensi kebidanan. 

Untuk mengukur AFI Anda, provider Anda akan melakukan pemeriksaan USG yang dilakukan setelah Anda telah mengosongkan kandung kemih Anda. Saat melakukan USG, provider membagi rahim Anda kedalam empat kuandran imaginer menggunakan linea nigra (garis hitam atau garis kehamilan yang muncul di perut Anda dan memanjang dari pusar hingga tulang kemaluan Anda ketika Anda hamil) dan garis mediolateral (garis tengah) yang melintas melalui pusar (umbilikus) Anda. Garis ini masing-masing akan berperan sebagai sumbu vertikal dan horizontal. Transduser (komponen USG yang ditempelkan di perut Anda) akan ditempatkan di masing-masing kuadran ini dengan posisi tegak lurus terhadap perut Anda. Dengan transduser tersebut, provider Anda akan mengukur kedalaman maksimal cairan ketuban Anda dalam satuan sentimeter. Setelah menghitung kedalaman cairan ketuban Anda di keempat kuadran, provider Anda akan menambahkan nilai keempat kuadran tersebut untuk mendapatkan hasil AFI Anda.

Transduser dijaga sejajar dengan sumbu longitudinal pasien dan tegak lurus ke lantai. Kantong cairan terdalam, tidak terhalang, vertikal diukur di setiap kuadran dalam sentimeter. Pada saat melakukan pemeriksaan AFI, provider Anda akan menggunakan transduser tersebut dengan lembut karena tekanan berlebihan pada transduser dapat mempengaruhi hasil pengukuran AFI.

Keempat pengukuran saku kemudian ditambahkan untuk menghitung AFI. Nilai AFI normal berkisar dari 5 hingga 25 cm. Berdasarkan data yang tersedia dari uji kontrol acak (RCT), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mendukung penggunaan kantong vertikal volume cairan ketuban terdalam 2 cm atau kurang untuk mendiagnosis oligohidramnion daripada indeks cairan ketuban 5 cm. atau kurang.

Catatan yang harus diperhatikan: Nilai AFI normal ini mempunyai rentang yang cukup jauh karena kisaran volume cairan ketuban normal akan sangat berbeda-beda sesuai dengan umur kehamilan Anda dan nilai AFI Anda akan mulai menurun mulai dari umur kehamilan 35 minggu.  

Lalu bagaimana dengan pengukuran AFI pada kehamilan kembar?

Pada kehamilan kembar tentu ada tehnik tersendiri yang tidak kami bahas di artikel ini. Namun sebagai referensi bacaan, anda bisa membaca jurnal berikut: http://www.oapublishinglondon.com/article/626

Apa itu Oligohydraminos dan Polyhydramnios?

1. Oligohydramnios (AFI ≤5 cm)

Oligohydramnios merupakan istilah medis yang digunakan untuk menyebut kurangnya air ketuban yang mengelilingi si kecil. Oligohydramnios atau ketuban kurang dapat didiagnosa ketik nilai AFI Anda kurang dari 5 cm. Kondisi ini diderita oleh 4% ibu, dan penyebab dari kondisi ini tidak diketahui, mengingat nilai AFI Anda akan menurun dengan sendirinya mulai dari umur kehamilan 35 minggu. Selain itu, banyaknya cairan yang Anda minum juga dapat mempengaruhi nilai AFI Anda, jadi sangat memungkinkan apabila satu hari ketika Anda melakukan pemeriksaan nilai AFI Anda lebih rendah dari biasanya namun kembali normal lagi di hari berikutnya, tergantung dengan banyaknya cairan yang Anda minum. Apabila selaput ketuban Anda rembes atau Anda mengalami KPD (Ketuban Pecah Dini), nilai AFI Anda biasanya akan lebih rendah dari biasanya.

Penelitian mengungkapkan bahwa dalam kehamilan yang sehat dan normal, oligohydramnios tidak memiliki hubungan dengan komplikasi yang akan terjadi, namun tetap akan meningkatkan resiko dilakukannya intervensi medis. Di beberapa kasus tertentu, oligohydramnios dapat dikaitkan dengan permasalahan ginjal si kecil atau permasalahan plasenta. Namun kondisi ini biasanya terjadi apabila Anda memiliki kondisi medis lain seperti preeklampsia. Selain itu, bayi yang berada di kondisi ini biasanya lebih kecil dari pada biasanya dan dapat dengan mudah dirasakan dari perut Anda.

2.   Polyhydramnios (>25cm)

Berkebalikan dengan oligohydramnios, polyhidramnios merupakan istilah medis yang digunakan untuk menyebut volume air ketuban yang terlalu banyak. Kondisi ini biasanya didiagnosa apabila nilai AFI Anda lebih dari 25 cm. Kondisi ini diderita oleh 2% ibu, dan sama seperti ketuban kurang atau oligohydramnios, penyebab kondisi ini juga tidak diketahui.

Beberapa faktor yang biasa dikaitkan dengan polyhydramnios antara lain adalah:

• Diabetes gestational (untuk mengetahui lebih lanjut mengenai diabetes gestational, klik disini)
• Kehamilan anak kembar
• Hydrops fetalis (adanya cairan di area tertentu di tubuh si bayi)
• Gut Atresia (penyumbatan di usus si bayi yang dapat mencegah penyerapan cairan ketuban)
• Produksi urin bayi yang berlebihan
• Bayi yang tidak menelan cukup cairan ketuban
• Permasalahan genetik pada si kecil
• Chorioandioma (pertumbuhan pembuluh darah plasenta yang berlebihan)

Polyhydramnios biasanya dikaitkan dengan berbagai komplikasi seperti kelahiran prematur, posisi bayi yang tidak ideal (untuk mengetahui lebih lanjut mengenai posisi-posisi bayi dalam kandungan, klik disini), umbilical cord prolaps (kondisi ketika tali pusat bayi keluar terlebih dahulu sebelum si bayi lahir), dan pelepasan plasenta sebelum waktunya (placental abruption).

Jumlah cairan ketuban Anda memiliki peran penting dalam kesehatan dan perkembangan bayi Anda. Apabila provider Anda menemukan masalah dengan air ketuban Anda, procider Anda mungkin akan melakukan beberapa pemeriksaan tambahan untuk menentukan apakah kumlah air ketuban tersebut normal untuk Anda atau apakah masalah tersebut disebabkan oleh suatu kondisi medis Anda atau si kecil. Ingatlah bahwa sebelum Anda menerima anjuran dilaksanakannya intervensi, sangatlah penting bagi Anda untuk meminta informasi selengkap lengkapnya yang Anda perlukan untuk membuat keputusan.

 

Knowledge is power~

Sumber:

• https://www.bellybelly.com.au/pregnancy/amniotic-fluid-levels/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4312643/
• https://radiopaedia.org/articles/amniotic-fluid-index
• https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/amniotic-fluid-index
• Rutherford SE, Phelan JP, Smith CV, Jacobs N.The four-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol. 1987 Sep;70(3 Pt 1):353-6. PMID: 3306497
• Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks’ gestation. J Reprod Med. 1987 Jul;32(7):540-2.PMID: 3305930
• Magann EF, et al Ultrasound estimation of amniotic fluid volume using the largest vertical pocket containing umbilical cord: measure to or through the cord? Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Nov;20(5):464-7.PMID: 12423483
• Phelan JP, et al.Polyhydramnios and perinatal outcome. J Perinatol. 1990 Dec;10(4):347-50.
  PMID: 2277279
• Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 145. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;124:182–92.PMID: 24945455